本文海医保为例，整体缴费和报销逻辑全国各城市大同小异。

上海城镇职工医保

缴费规则

社保缴费基数：职工上一年度1月到12月的所有工资性收入的月平均额

（每年有上下限，分别为城镇平均工资的60%和3倍，比如23年上海城镇平均工资为12307元，上下限则为7384和38921。)

个人缴费全部计入医保个人账户；单位缴费9%，其中8.5%计入医保统筹账户，0.5%为地方附加医疗保险费，计入地方附加基金。

(地方附加基金主要用来支付职工医保综合减负，统筹基金最高支付限额部分医疗费用。主要作用为保障大病支出。)

参保人员包括在职职工、灵活就业人员、个体工商户；医保年度为当年7月1日到第二年6月30日

（2024医保年度为2024年7月1日到2025年6月30日）

；另外退休人员每个医保年度也会有一笔钱进入医保个人账户，具体为74岁及以下为1680元/年，75岁及为1890元/年。

医保个人账户分类

当年账户资金:是每年7月1日一个医保年度起始时，当年度打入医保个人账户的资金。当年账户资金只能用于支付门急诊、院前急救和医保定点零售药店购买医保药物。历年结余资金：是次年6月30日医保年度末按规定清算计息后，留在医保个人账户的资金（含当年资金账户中剩余资金全部结转入历年结余资金账户）。历年账户资金既可以在当年账户资金用完后支付门急诊和买药外，还能为自己和家人购买居民医保和指定商业保险（如沪惠保），开通医保家庭共济后，还可以给家人使用。

报销规则

门急诊报销规则

医保目录范围内的医疗费用：

先使用医保个人账户中的当年账户资金余额

（称为“账户段”支付）

；当年账户余额用完后，再自负500元

（以在职职工为例，相当于商业保险的免赔额，称为“自负段”支付）

；超过自负段后的可报销金额再按比例报销，剩余部分为个人自付

（此项称为“共负段”支付）；

自负段医疗费用和共负段个人自付部分，可以用医保历年账户资金支付，不足部分再由现金支付；所以真正由统筹基金支付的金额（最终可报销金额） = MAX（（医保目录内医疗费用可报销金额 - 当年账户余额 -自负段余额），0）*报销比例

（门急诊报销没有限额）

其中：医保目录内医疗费用可报销金额 = SUM（各项医保目录内医疗费用*报销比例）

由此可见，对于社保基数高的在职职工，本年账户余额多的，看门诊基本等于纯自费。

医保目录范围外的费用全部为个人自费；

住院报销规则

医保目录范围内的医疗费用：

起付线以内个人自付；超过起付线部分，按报销比例由统筹基金报销，有最高支付限额，其余个人自付

（上海24医保年度为63万，几乎每年都上调）；

超过最高支付限额部分，由地方附加基金支付80%，上海未设限额，其余个人自付；上述个人自付部分都可以用医保个人历年账户资金支付。

医保目录范围

主要包含三大目录：医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录。

其中医保药品目录中，甲类药品医保报销比例为100%，乙类药品报销比例一般60-90%，丙类药全自费（

包括大部分进口药、靶向药、特效药等）。

诊疗项目目录和医用耗材目录内医疗费用的报销比例大概在70-100%。

名词解释

个人自付：指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线、目录范围内超限价部分等。这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。个人自负：是指起付线以下部分、起付线超过报销比例以外的部分、最高支付限额（封顶线）部分，这三部分之和；分类自负：是指医保三大目录的药品、诊疗和医疗服务当中有些不是全报销的，需要自己先行承担的部分。例如药品目录的乙类药，需要自己先行承担10%~35%附加基金支付：是指超过最高支付限额（封顶线）附加基金报销的金额统筹基金支付：最终医保报销的部分个人自费：指在医保范围外的药品、项目等，由参保人员全额支付。

名词间相互关系：

发票总金额 = 个人自费 个人自付 统筹基金支付 附加基金支付个人自付 = 个人自负 分类自负

上海城乡居民医保

缴费规则

2025年居民医保筹资标准和个人缴费标准（单位：元/人/年）

参保时间：

一般为前一年年底，25年参保时间为24年11月到12月25日。

参保人员和参保方式:全日制大学生、中小学校在册学生和在园（所）幼儿，由学校和托幼机构统一办理登记手续和代为收取个人缴费；农村居民由其户籍所在的村委会办理登记确认手续；其他参保人员可通过“一网通办”线上办理（限本市户籍人员本人申请、本市户籍人员的外省市户籍配偶本人申请、积分通知书达标人员为其配偶或子女申请）或至社区事务受理服务中心完成2025年度参保登记

报销规则

相关文件通知链接

关于2025年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知

2025年度本市城乡居民医保相关政策问答

职工医保门诊大病和城乡居民大病保险

主要对职工医保和居民医保自付部分进一步报销。

其中职工医保门诊大病需要医生在诊间开立，有效期6个月，挂号时需要挂大病门诊。

居民医保参保人自动获得居民大病保险，不需要另外申请。

详细内容可参考下列文章

https://mp.weixin.qq.com/s/ohGqcUfX49W5ISFAJm8j5A

https://mp.weixin.qq.com/s/BhT6PK837DiZTmRNUBljFw

少儿互助基金

主要和居民医保配合使用，覆盖部分居民医保不报销部分。

参考文章

https://mp.weixin.qq.com/s/GXP2ccVLKkPMdwgm4TvskQ

一些数据

截至23年末，基本医保累计结存4.79万亿，其中，职工医保统筹基金结存2.63万亿，个人账户结存1.39万亿，城乡居民医保结存0.76万亿。截至23年末，基本医疗保险覆盖13.33亿人，参保率94.6%；其中职工医保参保人数3.7亿，城乡居民参保人数9.6亿；2023年职工医保收入2.29万亿（其中统筹基金收入1.66万亿，个人账户收入0.63万亿），支出1.77万亿（其中统筹基金支出1.16万亿，个人账户支出0.61万亿）；城乡居民医保收入1.05万亿，支出1.04万亿；2023年职工医保参保人员医药总费用1.98万亿，统筹基金报销比例约58.6%；城乡居民医保参保人员医药总费用1.96万亿，医保报销比例约53.4%。

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